| |
|
Dalyvio identifikavimas:
|
| Vardas |
|
| Amžius |
|
| Lytis |
|
| Miestas |
|
| Rajonas |
|
| Šalis |
|
| |
Kita informacija:
|
| Medicininė diagnoze (jei žinoma) |
|
|
Simptomai, kuriuos jaučia dalyvis; aprašykite visas sveikatos problemas, konkrečias skausmo vietas.
Šioje eilutėje nenaudokite medicininių terminų, aprašykite simptomus savais žodžiais
|
|
|
Atliktos operacijos praeityje (traumos), su apytiksėmis datomis
|
|
| Pagrindinės charakterio savybės |
|
|
Bendra informacija: ūgis (cm), svoris (kg.), akių spalva, plaukų spalva, sudėjimas, akiniai?, rūkalai?, šeimyninė padėtis |
|
| Kita svarbi informacija, kurios nepaminėta aukščiau. |
|
| |
Dalyvio sutikimas:
|
| Do you accept the Assignment and Authorization shown below? Accepting this is equivalent to signing this document. (you must accept this agreement in order for us to accept your case) |
Sutinku |
Assignment and Authorization: I hereby authorize this website to furnish its subscribers, students of Jose Silva's healing m ethods, and/or researchers with the information contained in this Subject Information Form, for their better understanding an d development of caseworking techniques, used for the subjective detection and correction of health abnormalities. I underst and that completing and submitting this form does not guarantee a place in the database or on the website, and that healing b enefit is not guaranteed. I further understand that there is no charge for submitting a case.
|
Įvesti atvejį
|
